黄鹏正点点头，继续问道：“你觉得这个患者能不能用类似方法？”
所有人的目光都落了过来。
站在程时咏旁边的陆仁，也随之进入了众人的视线。
程时咏没有马上回答，他重新看了一遍右冠造影。
“理论上存在逆向通路，但是风险比上午那台更高。”
“第一，右冠中段本身有重度狭窄，指引导管和微导管的支撑不稳定。”
“第二，可供选择的间隔支弯曲更多。”
“第三，前降支近端长段钙化，即使逆向通过闭塞段，后续器械通过仍然困难。”
“如果采用逆向，应该先处理右冠狭窄，保证通路和侧支血流，再考虑是否进入间隔支。”
程时咏说完，一名教授问道：“先在右冠放支架，再立刻从右冠建立逆向通路？”
“可以。”程时咏说道，“但这意味着手术时间、造影剂用量和辐射剂量都会增加，患者肾功能怎么样？”
任雪锋立刻回答道：“肌酐接近正常上限。”
“那更应该谨慎。”
程时咏没有因为上午成功，就极力主张重复相同方案。
“如果要做，我建议分期。”
“第一阶段先处理右冠，改善供血。等患者恢复，重新评估肾功能以后，再讨论前降支CTO。”
“至于前降支，应该同时准备正向和逆向两套方案。”
黄鹏正闻言，点了点头。
程时咏回答得很直接。
门外的医务处人员脸上出现了一点迟疑。
患者希望一次性处理，他的诉求也一直是这样的。
可程时咏显然不打算为了满足这个要求，而去拉长手术时间。
……
黄鹏正重新看向众人：“还有没有其他意见？”
高海峰再次开口道：“我仍然建议先尝试正向，使用IVUS确定近端真腔方向。”
“先用双腔微导管调整导丝角度，再采用逐级增加导丝硬度的方式突破近端帽。”
“如果导丝顺利进入闭塞段，再用IVUS确认位置，只要能保证导丝大部分位于斑块内，就继续向远端推进。”
“近端钙化可以在导丝通过以后处理，这样能够避免走间隔支，也不需要先在右冠建立逆向通路。”
“如果正向失败呢？”有教授问道。
“立即停止。”高海峰立刻应了一句，“不临时改逆向的方案，今天只做正向尝试。成功就继续处理，失败的话，重新和患者讨论搭桥或者择期再做逆向。”
这个方案比一次完成多支血管介入更加保守，也比直接采用逆向通路简单。
它最大的优势，是不需要经过弯曲的间隔支。
风险相对集中在前降支闭塞段本身。
可缺点也很明显！
患者近端残端不清楚，钙化又重。
正向导丝很容易进入内膜下。
一旦形成较大假道，可能影响以后再次尝试。
“我同意高教授的方案。”一名副主任医师说道，“患者身份特殊，更应该选择可以随时停止的路线，正向尝试不成功，及时退出。”
也有教授并不同意：“正向以前已经有人在外院尝试过一次，今天再走同样的路线，成功率未必高。”
双方又讨论了几分钟。
最终，黄鹏正抬起手，示意所有人安静。
“患者目前血流动力学稳定，没有急性心肌梗死证据，我们的原则是，尽可能降低即时风险。”
“我同意高海峰教授的方案。”
“先进行IVUS引导下的正向尝试，提前准备双腔微导管，导丝一旦出现明显假道趋势，立即停止。”
“今天不采用逆向通路，也不进行多支血管长时间操作，如果正向导丝能够通过，再根据近端钙化情况决定是否旋磨和支架植入。”
“如果不能通过，结束手术。”
黄鹏正说完，看向心外科主任。
“同时保留搭桥方案。”
心外科主任点头：“我们随时配合。”
讨论结束，患者的治疗方案正式确定。
程时咏上午使用过的逆向思路，没有被采纳。
眼前患者的侧支条件更差，右冠本身也有病变。
最关键的是，对于一名身份特殊，又明确希望避免开胸的患者，医生反而需要更加谨慎！
谁都不愿意承担无法挽回的并发症！
……
陆仁站在人群后面，倒也没有太过于意外。
在他看来，这个决定有足够的理由。
复杂介入，没有唯一答案。
不同术者根据自己的经验和风险承受能力，作出不同选择，本来就很正常。
只是他重新看了一眼前降支近端影像。
心里仍然存在一丝担忧！
近端残端看起来在正前方，可从不同角度的造影变化来看，真正的真腔入口可能偏向内侧。
如果按照常规方向正向推进，导丝很容易沿着钙化斑块外缘进入假道。
高海峰的方案并不是不能做。
关键在于，第一次穿刺方向！
一旦，第一根硬导丝进入错误平面，后面再用IVUS修正，也可能已经晚了！
不过陆仁人微言轻。
他在这种场合，没有决定权，没有建议权，甚至没有发言权。
只能沉默，以待时机。
……
“手术继续！”
黄鹏正一声令下，观摩区里的人很快分头行动起来。
高海峰进入手术间刷手，任雪锋作为一助。
程时咏没有上台，站在控制室内继续看影像。
其他教授有的留在观摩区，有的因为病房还有事情，先行离开。
患者的家属再次被叫到谈话室，医务处人员和家属确认方案。
先进行正向的尝试，成功以后再决定是否继续。
如果失败，立即停止！
介入组不会为了满足患者“不想开胸”的要求，强行完成高风险操作。
……
十几分钟后，患者重新开始手术。
指引导管进入左冠开口。
造影再次确认病变位置，双腔微导管被送入前降支近端。
第一根软导丝进入。
导丝到达闭塞残端以后，开始向外侧偏移。
高海峰没有勉强推进，他慢慢把导丝撤了回来。
随后，继续调整双腔微导管方向，更换支撑力更强的导丝。
第二次进入。
导丝前端到达闭塞段时，出现轻微弯曲！
“角度不对。”
程时咏低声说了一句，声音不大，只有站在旁边的陆仁听见。
陆仁的判断也一样。
屏幕上，导丝看起来正在沿着前降支原来的走向前进。
但如果结合右前斜和头位影像来看，导丝已经偏向了血管外侧。
高海峰也察觉到了，他没有继续推进。
“上IVUS吧。”
任雪锋已将血管内超声沿着近端导丝进入。
探头到达闭塞段前方，回撤影像显示，导丝确实贴近钙化斑块外缘。
再向前几毫米，就可能进入内膜下。
第三次选择方向。
观摩区里没有人说话了！
所有人大气都不敢出，视线全都集中在导丝前端。
这一次，导丝进入的方向比刚才更靠内侧。
前进两毫米以后，阻力明显增加！
高海峰轻轻旋转扭矩器。
但是，导丝没有向前推进。
再次增加支撑以后，导丝前端突然弹开，向前滑进了一小段。
“进去了。”有人低声说道。
可陆仁的眉头却皱了起来。
不对！
导丝通过钙化斑块时，不应该出现这么明显的突然松脱。
这种感觉更像是导丝从一处阻力较大的位置，进入了松软的内膜下空间！
自己这个电话，确实没有打错。