郭子源总结完，神经外科的一个中年举起了手：「闫主任，我先说几句可以吗？我们手术间已经开台了，我是临时接到了电话，推迟了开刀时间的！」
「必须马上赶回去。」
闫卓是急诊科的阎罗王，坐守ei，算是急诊科的最後一道底线。
「黄主任您说。」
黄振国：「患者入院前就昏迷了，入院时查体，双侧瞳孔等大等圆，未见明显的颅内器质性病变的典型体徵。」
「而後也完善了头部的检查，也没有看到明显的血肿和水肿倾向。」
「所以，根据现有的检查结果和查体结果，患者的情况是不支持颅内卒中相关症状的！」
「还请其他科室的各位专家再多给点意见吧。」
「必要的时候，可以三个小时後再复查颅内，看是否存在非典型的颅内水肿、颅内压增高导致的脑疝等相关问题。」
「我先走了。」黄振国说完，就对所有人都拱了拱手。
神经外科的症状出现了，就非常紧急。但如果没出现，诊断起来，也不算特别难的。
无论是颅内出血，还是脑梗，都会有大面积的器质性病变。
如果只是小打小闹的出血，压根不会导致昏迷这种极端症状。
紧接着，心外科，胸外科，普外科也陆续发言。
这个病人的情况非常怪。
他是腹部钝击伤，目前仅有的诊断就是髂骨的不完全骨折，骨盆环的稳定性是非常好的。
除此之外，腹部的肝肾脾脏，肠管等，都未见明显损伤，挫伤的痕迹都不大，完全不需要处理。
至於胸部的话，更是完全没有任何损伤的迹象。
而就在这时，负责监护病人的护士传了电话过来：「闫主任，患者现在血压又下降了。」
「心率没变，呼吸节律变缓了。血氧也正常。」
「但就是呼之不应。」
「现在的血压只有八十几了，要不要喊输血？」闫卓：「请各位专家再去床旁看一次病人吧。」
众人当然都点头同意，郭子源这边没什麽事情，也就跟着去了。
病人已经被插管了，静脉通道也已经建立完毕。
两个护士值守，将他的一应生命体徵变化记录得非常详细。
郭子源大概扫了一眼病人的体徵，没有发现蛙状腹等明显失血性症状後，便走向了病历监护本。
监护本上，病人已经入院了两个多小时，从最开始的高压120一直降到了现在的87.
这样的血压下降速度，非常像是存在活动性血肿。
血管破裂，循环血量在不断丢失！
普外科的一个主任还特意查了一下腹部：「腹部和会阴区都平软，不像是有体内活动性血肿的徵象。」
「胸部真没有外漏吗？」
四肢的骨折，如果存在出血性血肿，那肯定肿得不行，一目了然。
骨盆内出血导致的出血性血肿，虽然无法通过目视直接确定量，但定性也是够的。再加上有平扫，不至於出现一个本院的骨科职工，连骨折的基本性质都判定不了。
胸外科的主任嘿了一声：「你说一下，胸部哪里的出血可以顶得住四十多高压的外渗，而且呼吸节律还能这麽平缓的？」
「不过血压进行性的下降了这麽多，没地方出，也是怪了事儿。」
他特意俯身看了看导尿管：「没血尿啊。」
现在，既然会诊团都考虑是失血性休克的话，郭子源也要重新发表自己意见了：
「病人的四肢没有明显畸形，也没有明显肿胀，淤青的外伤迹象，不考虑存在骨折迹象。」
「而且，患者术前也已经完善了检查，也证实了这一点。」
「如果病人出现四肢的动脉闭合损伤，也会出现皮下不明原因的肿块。」
「但查体得知，患者的四肢依旧平软。」
「根据查体结果和影像学结果，不考虑是骨折引起的失血。」
「骨盆位置，如果存在骨盆内活动性血肿的话，腹部会穹隆起来，甚至导致蛙状腹。」
「如果考虑是腹膜後活动性血肿的话，患者入院後28分钟左右查时，不可能完全没有出血迹象。」闫卓：「有没有可能是在查了之後，搬运的过程中，再出现了延迟性骨盆腹膜後血肿？」
郭子源：「仅凭猜测，肯定不能完全排除这种可能性，如果闫主任不放心，可以再临时加做一个床旁彩超嘛。」
「如果进行性血压下降是局限性血肿造成，液体量肯定是一定规模之上的，一查便知。」
郭子源说话的时候，就有人推来了床旁彩超。
这在i是必备的。
耦合剂涂上後，腹部平软，除了膀胱里有少量液体外，其余的组织结构，清晰可见，层次清晰。
这就真怪了事儿。
一般来讲，血压降低了接近四十，肯定出血量还是比较大的！
这种出血量，没地方藏！
心内科的一个副主任医师这会儿也说：「如果是心因性的休克的话，患者的心率不会是这样子的啊。」
「而且，如果是心梗的话，剧烈疼痛会让患者本能地产生机体防御反应。」
「出现心慌，大汗淋漓等症状。」闫卓进行了总结：「所以…这是不明原因的昏迷，不明原因的休克相关症状？」
这种东西，郭子源也没办法去诊断了。
他的阅片术虽然强，但一切都看起来是正常的片子，他能看出来什麽？
而且，如果病人的血压平稳，郭子源都要考虑这是个正常人了。
毕竟，在宜市中心医院的时候，他就遇到了这种装昏迷的病人。
然而，病人可以假装昏迷，他假装不了血压啊。
如果一个人连血压都可以假装了的话，那他就是瑰宝了。
所以，从这一点判定，这个病人，肯定不是在装病的！
那还会有什麽理由呢？
……
没有异常体徵，没有异常表现，没有活动性的血肿，又与创伤相关！
胜在，郭子源的创伤相关理论，已经到了涅盘水平。所以，郭子源的脑子里一直在进行头脑风暴。
当然，就算是理论再好，可以快速地推导一切可能性，他也需要提取足够的信息。
如果说，其他同行提取的信息量不够的话，郭子源就只能亲自上了。
郭子源本以为，可以从患者的血压监护本上，看到一些东西的。
但他还是失望了。
这个监护本上的血压，下降得太够与平缓了。
这种下降，非常支持是失血性休克。
「那有没有可能，患者的昏迷，与他的创伤无关，我们只是被他遭遇到的创伤因素给欺骗了。」
闫卓不愧是ei里的坐镇人，他非常快速地转变了思维：「导致病人昏迷的，根本就不是创伤相关因素。」
「而是，非外伤性质的因素。」
「比如说，代谢性或者中毒性？」
「根据我们急诊常见的昏迷病种进行梳理，优先要考虑「颅内结构性病变」和「颅外代谢/中毒性病变」两大类。」「如果排除了颅内结构性病变和失血性休克的话，那麽就是代谢性和中毒性的病变了。」
闫卓看向管床的护士：「病人的血糖检查结果出来了吗？」
「病人既往有没有癫痫？」
最常见、最需要优先排除的是低血糖、中毒、脑卒中、颅脑外伤、感染和癫痫後状态。
护士说：「病人家属现在都还没联系上的，交警部门正在设法联系。」
「总值班打电话报过，公安局那边已经给出了患者的身份。」
「血糖正常，一个小时前测还有6.3！」
「电解质结果也是正常的。」
闫卓则问：「肝性脑病有没有可能？」
患者考虑是外伤引起的昏迷，所以全院大会诊就没有请很多内科的医生，只有心内科和呼吸内科的医生到场。
实际上，闫卓自己也是一个非常优秀的内科医师。
「如果考虑肝性脑病的话，患者的抽血结果应该是有比较极端异常的。」「检查回报限时，患者的肝肾功能正常，而且能够发展到肝肾脑病状态，还不如直接考虑消化道失血。」
「消化道内的容量，是可以容得下这麽多失血量，却不被观察的。」呼吸内科的医生说。
闫卓的脸色猛地一变：「那是不是要及时下胃镜止血？」
郭子源摇了摇头说：「如果考虑是失血性休克的话，患者除了血压下降之外，还会有其他的休克相关症状。」
「患者目前的血压和呼吸节律明显都在同步变慢，这不考虑是失血性休克。」
「如果失血後，体内为了代偿，相对而言，他的心率应该是加快。」
「当然，我们也可以把它当作备选方案！」
「这是不明原因的昏迷，我们只能一种一种地去排查。」
「比如说中毒！」
郭子源说到这，又自己否认了自己的建议：「不过，中毒的概率也不是很大，如果是中毒导致了中枢改变的话，他的瞳孔应该有迟钝变化。」
「他目前的体徵，可以考虑创伤相关的自身免疫性脑炎！」
闫卓：「你考虑可能是炎症？」郭子源点头：「如果创伤导致了血脑屏障被破坏，导致颅内的大量受体被暴露後，会攻击颅内脑组织。」
「这样的攻击，不会导致颅内血肿和高压症状，但会导致神经抑制的相应症状。」
「这种情况，他的头颅结果，也是正常的。」
闫卓：「可是，如果患者存在消化道出血？不及时处理，可能会休克致死的。」
郭子源：「闫主任，我也只是猜测！」
「我们不讲往一个方向钻牛角尖，两条腿走路。」
「一边，我们查一个胃镜，如果患者消化道内失血量足够大的话，一看就知。」
「另一方面，我们也考虑他可能是自身免疫性脑炎。」
「因为我们几乎排除了大部分昏迷相关的因素，也就只剩下一下罕见病因了。」
「这些罕见病因，也需要对相应的症状支持，没有这些症状的话，我还是考虑可能是创伤後自身免疫相关脑炎。」
「在这样的情况下，我们可以酌情给患者上一点糖皮质激素试一试！」
「如果有效的话，我们可能要及时做血浆置换治疗。」「不过？」郭子源说到这里，又稍稍顿了顿。
「不过什麽？你直接说。」郭子源说的理论有理有据，排除法也面面俱到，是基於昏迷的病因，一种一种排除的。
这正是现代医学的绝对核心诊疗原则。
「自身免疫性脑炎，一般会导致肌痉挛或者是癫痫发作的表现，我刚刚在给病人查体的时候，却没有这一类表现。」
「患者又昏迷了，所以，也没办法问他。」
郭子源正说着，他的双目忽然捕捉到了患者的右肘：「出现了！」
「肌肉阵挛！」
「就是神经性昏迷！」
「但不是传统的器质性病变类昏迷！」郭子源的查体术水平很高，所以，他一直都在关注着这个可能出现的异常点。
它一出现，郭子源就马上捕捉到了。
「甲泼尼龙，冲击治疗剂量！」闫卓立刻对护士下医嘱。
都是配合多年的老护士了，这麽下医嘱才是最节省时间的。再说剂量，静脉推注，那纯粹就是为了演专业而装逼了。
郭子源继续说：「闫主任，消化道出血也得查，请床旁胃镜吧！」
「有备无患。」
「如果消化道内大量出血的诊断被耽误，那後果不可逆转。」
这不是郭子源信息采集下，可以明确确定的诊断，所以他就不能将自己的诊断比作金标准。
所有可疑，必须排除！
疑点必杀。
「好！」闫卓闻言，立刻高看了郭子源一眼。
「还要再完善一个头颅最好，患者目前出现了肌阵挛，就要考虑是颅内的器质性病变。」
「有可能是迟发性的出血或者脑梗。」郭子源继续说。
「先一步一步来，一步一步排查。」
闫卓让众人暂时散开後，又将医嘱快速吩咐了下去，而後带着众人，回了医生办公室。所有人都坐下後，医务科的人，也在等闫卓做总结：「根据目前各个专家的会诊意见，我们考虑三个方向。」
「第一，颅内迟发性出血、梗塞性器质性病变。」
「第二，消化道内出血。」
「第三，自身免疫性脑炎！」
「这些情况，都一一排摸清楚後，如果还没确诊的话，我们可能会组织第二次大会诊。」
「如果确诊之後，我们就需要请神经外科，神经内科以及消化内科和风湿免疫科前来协助诊治。」
「霍主任，希望您到时候帮忙通知一下。」
霍主任非常客气：「闫主任，急诊科的专业问题，肯定都是交给您的。」
「在矩阵诊疗思维这一块，您是权威，我们配合您的工作。」
说完，霍主任又看向郭子源：「当然，郭医生也配合得极好！」
闫卓站起来：「谢谢各位主任，我先去看病人了。」
「郭医生，我留个你的联系方式！」听到这里，办公室里的所有人脸色都微变，错愕地看向了郭子源。
阎王爷主动问郭子源要联系方式？
这是他亲戚吧？这麽年轻的副主任医师……